ERCP İşlemlerini Kimler Yapmalı?

Alanında uzman, eğitimini almış ve yetkinliği merkezi otorite tarafından onaylanmış hekimler yapmalıdır.

Değerli meslektaşlarımız;

Genel Cerrahi uzmanı meslektaşımız tarafından kaleme alınan ve Medimagazin’de yayınlanan ERCP konusunda yanlış bilgiler içeren metni düzeltme ihtiyacı doğmuştur.

Türk Gastroenteroloji Derneği (TGD), diğer uzmanlık dernekleri gibi, halkın sağlığını önceleyerek, üyesi olan uzmanların bilgi ve becerilerini geliştirmeyi amaç edinmiştir. İddia edildiği gibi, Derneğimiz ERCP ve diğer endoskopik işlemleri sadece Gastroenterologlar yapmalıdır düşüncesinde değildir. Eğitimini alan ve aldığı eğitimin yetkinliği merkezi otorite tarafından onaylanan uzmanlar tarafından yapılmalıdır görüşündedir. Genel Cerrahlar, Gastroenteroloji Cerrahisi yandal ihtisası yaparak bu işlemi yapabilirler. Ya da endoskopik işlemleri, Tıpta Uzmanlık Kurulunun belirlediği standartlarda sertifikasyon eğitimini tamamlayarak yapabilirler. T.C. Anayasası 42. Maddesi hükmünde, ‘Kimse, eğitim ve öğrenim hakkından yoksun bırakılmaz. Eğitim, devletin başta gelen ödevlerindendir…’ denilmektedir. Doğrudur, bunun aksi iddia edilmemektedir, kişi yandal ihtisası yapabilir, sertifikalı eğitime başvurabilir, bu konuda bir engel yoktur. Yurtdışından verilen örneklerin hepsinde, bu girişimleri yapan doktorlar, eğitimini almış ve lisansları onaylanmış kişilerdir.

Mevzuatımızda, ERCP işlemi ile ilgili doğrudan atıf yapan bir düzenleme olmadığı doğru olmakla birlikte, her konunun isim isim anılarak düzenlenmesine de ihtiyaç yoktur. Zira uygar hukuk devletlerinde olduğu gibi, ülkemiz hukuk sisteminde de kazuistik yöntemle mevzuat düzenlenmemektedir. Hukuk sistemi, anayasa- yasa- kanun hükmünde kararname- tüzük-yönetmelik-genelge-yönerge şeklinde yapılanmıştır.

İlgili mevzuata göre, Sağlık Bakanlığı’nın bu konuda, yetkili ve görevli birimi, TIPTA UZMANLIK KURULU’NUN (TUK) aldığı 407 ve 457 sayılı kararlar ile bu konudaki uyuşmazlık ve tereddütler giderilmiştir.

407 sayılı kararda :

“1. Bu karar gastrointestinal endoskopik işlemleri kimlerin yapabileceğine dairdir.

2. (Değişik 14-15.09.2017 – 2017/1010 K.) Gastroenteroloji, Gastroenteroloji Cerrahisi, Çocuk Cerrahisi ve Çocuk Gastroenterolojisi uzmanları endoskopik işlemleri yapmakla yetkili ve sorumludurlar.

3. (Değişik 14-15.09.2017 – 2017/1010 K.) İkinci maddede sayılan dallardaki uzmanlardan başka endoskopik işlem yapmakla yetkili ve sorumlu olabilmek için Genel Cerrahi ile İç Hastalıkları dallarından birinde uzman olmak ve Sağlık Bakanlığınca tescil edilmiş endoskopist sertifikasına sahip olmak şarttır.

4. (Değişik 02.12.2015 – 2015/633 K.) Endoskopist sertifikası; Sağlık Bakanlığı Sertifikalı Eğitim Yönetmeliği’nin 5/2.b maddesinde yer alan Genel Müdürlükçe oluşturulacak komisyonun belirleyeceği usul ve esaslar çerçevesinde yapılacak bir eğitimi başarıyla tamamlayan üçüncü maddede sayılan dallardaki uzmanlara verilir ve Sağlık Bakanlığınca tescil edilir. (Değişik 14-15.09.2017 – 2017/1010 K.) Uzmanlık eğitimini, 457 nolu TUK Kararı ile çerçevesi belirlenmiş gastrointestinal endoskopik işlemlere dair eğitimleri de içeren bir genişletilmiş müfredata göre tamamlamış genel cerrahi uzmanlarına da ayrıca bir sertifikalı eğitim almış olma şartı aranmaksızın Endoskopist sertifikası verilir ve Sağlık Bakanlığınca tescil edilir. Bu genişletilmiş müfredat TUK tarafından kabul ve ilan edilmiş olmak zorundadır.

5. (Değişik 02.12.2015 – 2015/633 K) Dördüncü maddede sözü edilen eğitimin müfredatı ve yetkili eğiticinin gözetim ve denetiminde yapılacak asgari işlem sayıları, bu eğitimin verilebileceği yerlerin sahip olması gereken standartlar, eğitimde görev alabilecek eğiticilerin nitelikleri ile eğitimi başarıyla tamamlamak için yapılacak sınavın usul ve esasları dördüncü maddede sözü edilen komisyon tarafından belirlenir.”

denilmektedir.

457 sayılı kararda ise;

“Bu rapor gastrointestinal endoskopik işlemleri kimlerin yapabileceğine dair 407 nolu TUK Kararı çerçevesinde oluşturulan Endoskopist Sertifikasyon Komisyonu tarafından endoskopist sertifikası verilmesinin usul ve esaslarının belirlenebilmesi için hazırlanmıştır. Bu raporda ‘endoskopi’ terimi, özefagus, mide, duodenum ve kalın barsağın endoskop kullanılarak incelenmesi ve bazı girişimsel işlemlerin yapılması çerçevesinde anlaşılmalıdır.

A-KAPSAM İLE İLGİLİ HUSUSLAR

A1- ERCP, EUS, EMR ve ESD ileri endoskopik teknikleri gerektirdikleri için bu raporun kapsamı dışında tutulmuştur.

A2- Anoskopi, rijidrektosigmoidoskopi sınırlı endoskopik inceleme olmaları nedeniyle kapsam dışında tutulmuştur.

A3- NOTES, doğası gereği cerrahi bir işlem olması nedeniyle yine bu raporun kapsamı dışındadır.”

Sağlık Bakanlığının bilimsel ve sürekli kurulu niteliğini taşıyan ve Sertifikalı Eğitim Yönetmeliğinin 5/1-c maddesi hükmüne göre, tıpta ve diş hekimliğinde uzman olanlara yönelik olarak verilecek sertifikalı eğitim programları belirlenirken, uygundur görüşünün alınması zorunluluğu bulunan, Tıpta Uzmanlık Kurulunun, son derece açık, net ve bağlayıcı olan bu kararları karşısında, gerek genel cerrahlar, gerekse iç hastalıkları uzmanları hiçbir şekilde, ileri endoskopik teknikleri gerektiren ERCP, EUS, EMR ve ESD işlemlerini yapamayacaklar ve BU NEDENLE DE, ERCP, EUS, EMR VE ESD İŞLEMLERİ SERTİFİKA EĞİTİMİNE KONU OLAMAYACAKTIR.

Anılan TUK kararları karşısında, haberinizde yer alan ‘cerrahlık belgesi olmayan bir tabibin ERCP işlemi yapması mümkün değildir, diğer bir ifadeyle de kanuna göre ERCP işlemi yapma hak ve ehliyetine sahip olan branş genel cerrahidir’ ifadesi gerçeklikten uzak olduğu gibi, kesinleşmiş yargı kararına daaykırıdır. ERCP işlemleri endoskopik bir işlem olup, endoskopik girişim konusunda temel bilgi ve tecrübeye sahip olmayan hekimlerin bu işlemi yapması düşünülemez.

Nitekim bu konuda Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü 54718026/434.99 numaralı ERCP gibi ileri endoskopik tekniklerin uygulaması hakkında görüş talebi yazısına verdiği cevapta TUK kararlarına atıfta bulunarak‘genel cerrahi uzmanının ERCP işlemini yapmasının mümkün olmadığı’nı bildirmiştir.

Benzer şekilde Endoskopik ultrasonografi girişimsel işlemini kimlerin yapması gerektiği konusundaki soruya aynı genel müdürlük 15260714 sayılı yazısında ‘Gastroenteroloji Uzmanlarınca yapılmasına devam edilmesi’yönünde karar bildirmiştir.

Uzmanlıktan sonra yapılacak uygulamalar ve yetkinlikler için Sağlık Bakanlığı sertifikalı eğitim programları planlamış ve planlamaya devam etmektedir. Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü bu konunun takipçisi, koordinatörü ve uygulayıcısıdır.

Endoskopi sertifikasyon konusunda 2019 yılında Türk Cerrahi Derneği (TCD), Türk Gastroenteroloji Derneği ve Gastroenteroloji Cerrahisi Derneği (GEC) tarafından seçilen ve makam oluru alınan bir komisyon kurulmuştur. Bu komisyon kurulduğu tarihten itibaren çeşitli toplantıları yapmış, TUK kararları çerçevesinde eğitimin standartlarını belirlemiştir. 2014 yılından beri Sağlık Bakanlığı’nda bekleyen tüm sertifikalar değerlendirilmiştir. Sertifikalar TUK kararları paralelinde iki grupta incelenmiştir;

1) Eğiticiler (Üniversite Hastanesi ve Eğitim Araştırma Hastanelerindeki Profesör, Doçent, Yardımcı Doçent ve eğitici kadrodaki Başasistanlar)

2) Eğitici dışı uzman hekimler

Sağlık Bakanlığı daveti ile 25/06/2020 tarihinde yapılan toplantı sonrası Gastrointestinal Sistem Endoskopisi Sertifikalı Eğitim Programı Standartlarının TUK kararları esas alınarak uygulanması kabul edilmiştir. 2014 yılından beri bekleyen TÜM dosyalar (büyük çoğunluğu Genel Cerrahi Uzmanlık alanına aittir) bizzat Bakanlık elemanları tarafından detaylı incelenmiştir. Dosyalar ayrıca Komisyona da getirilerek kabul ve redler tekrar değerlendirilmiş ve tüm kararlar TGD, TCD ve GEC tarafından önerilip Sağlık Bakanlığı tarafından onaylanan komisyon üyeleri tarafından oy birliği ile onaylanmıştır. Yani tüm kararlarda TCD’nin atadığı resmi komisyon üyelerinin de imzası vardır.

Onay veya red kararları alındıktan sonra yine ilgili TUK kararları paralelinde ve zorunluluğu altında, başvurusu olumlu sonuçlanan hekimlerin 5 günlük uzaktan eğitim ve sınav sonrası sertifikalandırılmasına karar verilmiştir.

Bu grupların dışında kalan ve sertifikasyon talep eden hekimler için yine TUK kararları ile mecburi olarak 3 ay teorikve 6 ay pratik eğitim yapılacaktır. Bu amaçla Komisyon prospektif eğitimin teorik ve pratik bölümlerini ve eğitici merkezler ile eğitim sürelerini belirlemiştir. Bu süreç de Sağlık Bakanlığı’nın koordinasyonu ile yürütülmüş ve tüm dernek temsilcilerinin imzasıyla kabul edilmiştir. Bu sertifikalandırma programında ÇEP eğitiminde yer alan düzeyler esas alınmış olup EUS, ERCP gibi uygulamalar kapsam dışı tutulmuştur. Bu işlemler, Gastroenteroloji, Pediatrik Gastroenteroloji ve Gastroenteroloji Cerrahları tarafından eğitim programlarında yer aldığı ve uzman olduklarında bu yetkinliğe hak kazandıkları Sağlık Bakanlığı tarafından kabul edildiği için yapılabilmektedir. Bu nedenle bu işlemlerin kimler tarafından yapılacağı konusu açıktır. Sağlık Bakanlığı’nın izni ile oluşturulan ve onaylanan bu komisyonun kararları gereğince de sertifika vermeye yetkili tek kurum Sağlık Bakanlığı’dır. Türk Cerrahi Derneği ya da başka kurumlar tarafından verilen sertifikalar bu program kabul edildiği için tümüyle geçersizdir.

Dolayısıyla bu konu ülkemizdeki tek yetkili otorite olan Sağlık Bakanlığı tarafından kesinleştirilmiş ve hayata geçirilmiştir. Yani konu kapanmıştır.

Değerli meslektaşlarımız bu konudaki anlaşmazlık önceki dönemde yargıya da taşınmıştır.

“ERCP İşlemlerini Kimler Yapmalı? başlıklı içerikte, belirtilenin aksine, ERCP, EUS, EMR ve ESD işlemlerinin ileri endoskopik teknikleri gerektirdikleri için genel cerrahi uzmanları tarafından sertifikaya istinaden yapılamayacağına dair, Ankara 18. İdare Mahkemesinin 19/07/2019 tarih ve E:2018/1686, K:2019/1631 sayılı kararının, davalı Sağlık Bakanlığı tarafından,istinafen incelenerek kaldırılması ve davanın reddine karar verilmesi talebini inceleyen, Ankara Bölge 7. İdari Dava Dairesinin, 23.01.2020 gün, 2019/1338 E., 2020/54 K. sayılı kararı ile; istinaf başvurusunun 2577 sayılı Kanunun 45. maddesinin 6. fıkrası uyarınca KESİN olarak reddedildiği ilam hükmünde yer almıştır. Daha açık ifadeyle, bu karara karşı, temyiz yolu kapalıdır.

Ankara Bölge 7. İdare Mahkemesi tarafından, kesin şerhiyle verilen bu kararın, yürürlükteki mevzuata aykırı olarak temyiz edilmiş olması, kararın kesinleşmiş olmasına engel değildir. Kararın kesin hüküm niteliğinin kaynağı, kanun hükmüdür.

Bu nedenle, kararın kesinleşmeden emsal olarak gösterildiğine dair, haber içeriğiniz,kamuoyunu aldatmaya yönelik ölçüde gerçek dışıdır.

Ayrıca; bu karar, site içeriğinde belirtilenin aksine, Ankara Bölge 7. İdari Dava Dairesi tarafından bir hafta içinde verilmemiştir. Davalı Bakanlık, 24.10.2019 tarihinde istinaf başvurusunda bulunmuş olup, karar Ankara Bölge 7. İdari Dava Dairesi tarafından, 23.01.2020 tarihinde verilmiştir.

Öte yandan, haber içeriğinde; 1. Örnek olarak belirtilip, “B… 2. İdare Mahkemesi” şeklinde anılan davanın halen derdest olduğu, derdest olan davalar hakkında yorum ve beyanda bulunulmasının suç olduğunu da hatırlatmak isteriz.

Endoskopik girişimler konusunda TGD’nin temel görüşü; tüm halkımızın nitelikli endoskopiye erişim hakkı olduğudur. Bu anlamda 926 üyesi olan TGD’nin ülkemizde tüm endoskopilerin gastroenteroloji uzmanları tarafından yapılmasını savunması beklenemez. Buna karşılık endoskopilerin konusunda yeterli uzmanlar tarafından yapılması da alanımızın sorumluluğundadır. Endoskopi ciddi bir işlemdir ve hata yapılması hastamızın kaybedilmesine kadar gidecek ciddi sonuçlar doğurabilir. Üç yıllık ve binlerce hastalık bir endoskopi eğitimi alan bir gastroenteroloji uzmanı ile aynı kapsamda endoskopik işlemler yapacak bir uzmanlık alanının ciddi eğitim ve sınama standartlarının olması gerekir.

Kamuoyunun bilgisine saygıyla sunulur.

Metni Word Olarak İNDİR!


TÜRK GASTROENTEROLOJİ DERNEĞİ