TGD Nütrisyon Çalışma Grubu PEG Uygulama Kılavuzu

Ayrıntılar

Perşembe, 07 Temmuz 2011 13:23 tarihinde yayınlandı.

TÜRK GASTROENTEROLOJİ DERNEĞİ NÜTRİSYON ÇALIŞMA GRUBU PERKÜTAN ENDOSKOPİK GASTROSTOMİ (PEG) İÇİN UYGULAMA KILAVUZU (ESPEN’DEN UYARLANMIŞ)

Giriş

Perkütan endoskopik gastrostomi (PEG), ilk kez 1980 yılında Gauderer ve Ponsky’nin bildirisinin¹ yayımlanmasından bu yana birçok değişiklik geçirmiş ve geliştirilmiştir. PEG, günümüzde, komplikasyon oranı belirgin ölçüde yüksek olan cerrahi gastrostominin (Witzel gastrostomisi, Stamm gastrostomisi, Janeway gastrostomisi) yerini almıştır.^2,3 PEG/PEJ (perkütan endoskopik jejunostomi) tüpünün yerleştirilmesi kolay ve güvenlidir, hasta tarafından iyi tolere edilir.^4,5 Günümüzde, tüple beslenmeye uygun çok çeşitli diyet ve besin mevcuttur. Poliüretan ya da silikondan üretilen modern PEG tüp sistemleri kolay takılır ve iyi tolere edilir. Enteral beslenme tedavisi için, klinisyenlerin elinde çok sayıda düşük riskli, pratik, hastaya yönelik seçenekler bulunmaktadır. Bu nedenle, PEG yoluyla beslenme tüm dünyada hızla yayılarak rutin uygulamaya girmiş ve günümüzde, orta ve uzun dönemli enteral beslenmede tercih edilen yöntem olmuştur.

Son çalışmalarda, PEG yoluyla beslenmenin yararları ve eksik yönleri konusunda yeni bilgiler elde edilmiştir. Yapay enteral beslenmenin etik sorunları konusunda da daha net bir değerlendirme yapılabilmektedir. Endoskopik tekniklerle perkütan enteral tüp yerleştirmeye başladığımız yaklaşık 25 yıl öncesinden bu yana,¹ bu yönteme karşı tavrımız birçok yönden değişiklik geçirmiştir: İlk başlarda, PEG-tüpleri genellikle, esas olarak habis hastalığın ileri evresindeki hastalarda kullanılıyordu; oysa günümüzde, hastalara nütrisyonel durum ve yaşam kalitesi anlamında yeterli klinik yararlar sunulması için çok geç kalınmış olunacağından, çoğu vakada bu durum uygunsuz endikasyon olarak görülmektedir. Yeni yayımlanmış çok sayıda klinik çalışmanın verileri, bu konunun çeşitli yönleri üzerindeki görüşlerimizde de değişiklik yaratmıştır: PEG ile beslemenin yararları ve dezavantajları; önemli sonlanım parametreleri açısından daha farklı klinik endikasyonlar (nütrisyon durumunun ve yaşam kalitesinin korunup iyileştirilmesi); etik konular ve kontrendikasyonlar, örneğin, ileri düzeyde demanslı ya da şifa edilmesi olanaksız bir hastalığın terminal evresindeki hastalar. Bugün, özel beslenme tavsiyelerinin ve destek içeceklerin etkili olmayacağı, uygun hastalara PEG tüpüyle fazladan besin desteği verilmesine ilişkin bakışımız, birçok bakımdan, daha önceki yaklaşımlara doğru kaymıştır.

Bu alanda söz sahibi çeşitli uzmanların hazırladıkları kılavuzlar, son dönemde yayımlanan klinik çalışmaların ışığında değiştirilmiş ve tavsiye edilen işlemler birçok bakımdan önemli ölçüde basitleştirilmiştir.^6-9 Bu bilgiler doğrultusunda erişkinlerde ve çocuklarda PEG tüpleriyle yapay enteral beslenmenin yeni klinik yönlerini ele alan bu kılavuz ESPEN kılavuzundan uyarlanmak suretiyle Türk Gastroenteroloji Drneği Nütrisyon Çalışma Grubu tarafından hazırlanmıştır.

Enteral tüp sistemleri

Yapay enteral beslenmeye yönelik tüp sistemleri, genellikle, burundan sokularak, kılavuzlu perkütan uygulamayla ya da cerrahi tekniklerle yerleştirilmektedir. Perkütan gastrostominin, daha eski cerrahi gastrostomi işlemlerine (yani, Witzel, Stamm, Janeway tekniği) üstünlüğü, birçok klinik çalışmada açıkça gösterilmiştir.^2,3 Hastanın, abdominal cerrahiden sonra, uzun süre yapay enteral beslenmeye gereksinimi olması bekleniyorsa, cerrahi işlemin sonuna doğru, ince iğne kateter jejunostomisi (İKJ) aracılığıyla, daha sonraki jejunal beslenmeye hazırlanması önerilir. Bu intraoperatif teknik, majör abdominal cerrahi sonrası uzun bir süre yeterli miktarda yemek yiyemeyecek hastalarda, klinik açıdan etkili erken postoperatif enteral beslenme uygulanabilmesini sağlar. Günümüzde, çeşitli teknikler ve modifikasyonları bulunmaktadır.^10-12

PEG tüpüyle ve nazogastrik tüplerle beslenmenin çeşitli klinik etkileri birçok çalışmada karşılaştırılmıştır.^13-17 Nazogastrik tüple beslenme rahatsızlık hissi ve komplikasyonlarla (irritasyonlar, ülserasyon, kanama, tüpün yerinden çıkması, tıkanması) daha yüksek oranda ilişkiliyken, PEG yoluyla beslenmenin daha az damgalanma yaratması nedeniyle daha yüksek oranda kişisel ve toplumsal kabul sağladığı, özofageal reflü ve aspirasyon pnömonisi hızlarını da azalttığı kanıtlanmıştır.^13-17 PEG yoluyla beslenmenin nütrisyonel etkililik açısından da üstün olduğunun gösterilmiş olması da dikkat çekicidir.^14,17 Dolayısıyla, bugünkü görüşümüz doğrultusunda, hastanın besin alımının yetersiz kalma olasılığı varsa ve 2-3 haftayı aşan bir süre yapay enteral beslenme desteği gerekliyse, PEG yoluyla beslenme tercih edilmelidir. Şekil 1’de, klinik uygulamada hasta özelinde gereksinimlere en uygun enteral beslenme için tüp sisteminin seçiminde kullanılabilecek karar ağacı görülmektedir. Ebeveynlerle yapılan araştırmaların bulguları, çocuklar için karar vermenin zorlukları bulunduğunu ve duygusal yük getirdiğini düşündürmektedir; bu vakalarda bilgi ve özel destek verilmesi gereği önem kazanmaktadır.

ŞEKİL 1 - Enteral nütrisyon uygulanmasında uygun tüp seçimi için karar ağacı

Öte yandan, standart endoskopik işlemin yanı sıra, enteral tüp sistemlerin doğru biçimde perkütan yerleştirilebilmesi için yapılan birçok modifikasyon ve geliştirilen yeni teknikler klinik uygulamaya geçmiş ve kanıtlanmıştır. Deneyimli bir endoskopi uzmanı, perkütan tüp sistemlerini hemen tüm vakalarda endoskopik, laparoskopik, sonografik ya da floroskopik olarak yerleştirebilir. Enteral beslenme için günümüzde mevcut gastrik ve jejunal tüp sistemleri vardır. Yapay enteral beslenme mideden ya da Treitz ligamanının ötesinden verilmelidir; duodenal beslenmenin hiçbir türü için herhangi bir tıbbi gerekçe bulunmamaktadır. Bir tübün endoskopik yoldan yerleştirilmesinin teknik olarak mümkün olmadığı durumlarda, gastrik (PLG) ve jejunal (PLJ) enteral tüp sistemleri de laparoskopik tekniklerle yerleştirilebilir.^18-20 Bujinaja dirençli ve endoskopun geçişine izin vermeyen özofagus stenozunun bulunduğu bu nadir durumlarda, sonografi^21,22 ya da floroskopi^22-24 yardımıyla gastrik ya da jejunal beslenme tüpü yerleştirilebilir. PEG sisteminin yerleştirilmesinden en az 4 hafta sonra stabil bir stoma oluştuğunda, kozmetik nedenlerle, hastanın arzusuna göre, buton sistemine geçilebilir.^25-28 Literatürde primer olarak buton yerleştirme işlemleri bulunmaktaysa da,^29,30 genellikle önce PEG yerleştirilip stoma kanalı olgunlaştıktan sonra butonların yerleştirilmesi tavsiye edilmektedir. Buton sistemlerinin çok daha pahalı olması ve malzeme yorgunluğuna bağlı olarak yaklaşık 6 ayda bir düzenli olarak değiştirilmeleri gereği (PEG tüpleri için şart değildir) yüzünden, genellikle bu sistemler, yalnızca, kozmetik nedenlerle toplumsal yaşantıları yoğun genç hastalarda endikedir. Gastroduodenal motilite sorunları, pilorik stenoz ya da aspirasyon bulunan vakalarda, jejunal bir kateter PEG içinden geçirilerek endoskopi kılavuzluğunda Treitz ligamanının ötesine, jejunuma yerleştirilebilir (JET-PEG, jejunal PEG tüpü) ya da ilk işlem olarak PEJ uygulanabilir.^12-13 Doğrudan PEJ uygulaması JET-PEG ile karşılaştırıldığında, tüp disfonksiyonu ve yeniden müdahale gereksinimleri önemli oranda daha azdır; dolayısıyla, uzun süre jejunal beslenme endikasyonu varsa, doğrudan PEJ tercih edilmelidir. PEJ ya da JET-PEG ile jejunal beslenmenin, reflü ve aspirasyon hızlarını kesin olarak azaltıp azaltmadığı konusunda, son dönemdeki literatürde birbiriyle çelişen veriler bulunmaktadır.^33-35

Endikasyonlar

Genel kural olarak, hastanın besin alımının 2-3 haftayı aşan bir süre nitelik ve nicelik olarak yetersiz olması bekleniyorsa PEG aracılı beslenme düşünülmelidir. Enteral beslenme tüpü yerleştirilmeden önce, her vaka, klinik durum, tanı, prognoz, etik konular, hastanın yaşam kalitesi üzerinde beklenen etkiler ve hastanın kendi arzuları göz önünde bulundurularak, kendi özelinde değerlendirilmelidir.^36-41 Burada yanıtlanması gerekli temel soru, PEG aracılı beslenmenin hastanın yaşam kalitesini yükseltme olasılığı bulunup bulunmadığıdır. Perkütan yolla beslenme tüpü, prognozu iyi olmayan ya da iyileşmesi olanaksız bir hastalığı bulunan hastalarda terminal ya da sembolik bir önlem olarak yerleştirilmemelidir; güncel bilgilerimiz ve anlayışımız gereği, bu uygulama, yaşam beklentisi çok kısa ya da demanslı hastalar için çok ender durumlarda endikedir. PEG tüpü, zamandan, işgücünden ya da paradan tasarruf gibi, işletmenin çıkarlarına uygun olduğundan değil, tıbbi nedenlerle yerleştirilmelidir. Aynı şekilde, PEG tüpünün iyi bir hasta bakımının yerini tutmayacağı da unutulmamalıdır. PEG tüplerini yerleştirmeden önce dikkate alınması gereken etik konular çerçevesinde, genel bir algoritmaya göre değil, daima kişinin özel durumuna göre karar alınmalıdır.^36-41 Önce, özel içeceklerle oral beslenme desteğinin denenmesi ve kişiye özel beslenme ve yutma tavsiyeleri verilmesi önemlidir; bu şekilde hastanın durumu stabilize edilemiyor ya da düzeltilemiyorsa, ilerleyen hastalıkların başlangıç evresinden itibaren beslenme durumundaki bozulmayı durdurmak ve hastanın yaşam kalitesini stabilize etmek, hatta yükseltmek için PEG ile ek enteral beslenme düşünülmelidir.

Enteral tüple beslenmenin ilk hedefi vücut ağırlığının daha fazla azalmamasını sağlamak, önemli besin eksikliklerini düzeltmek, rehidratasyon sağlamak, büyüme geriliği olan çocuklarda büyümeyi hızlandırmak ve ağızdan yetersiz besin alımı yüzünden hastanın yaşam kalitesindeki bozulmayı durdurmaktır. Bu hedefler göz önüne alındığında, PEG tüp kullanım endikasyonları geniş bir yelpazeyi kapsamaktadır. ^4-8,42,43

• Onkolojik bozukluklar (kulak, burun ve boğaz bölgesindeki ya da gastrointestinal sistemin üst bölgesindeki stenozan tümörler; PEG tüpleri opere edilemeyen vakalarda palyatif olarak kullanılabilir ya da cerrahi, radyoterapi ve kemoterapiden önce yerleştirilerek, hasta iyileşip ağızdan güvenli şekilde ve yeterli düzeyde beslenmeye başladığında çıkartılabilir).
• Nörolojik bozukluklar (serebrovasküler inme ya da kraniyoserebral travma sonrası disfaji durumlarında ve serebral tümör, bulber paralizi, Parkinson hastalığı, amiyotrofik lateral sklerozis, serebral palsi bulunan hastalarda).
• Diğer klinik durumlar (AIDS’te aşırı tükenmişlik, kısa barsak sendromu, rekonstrüktif yüz cerrahisi, uzun koma, politravma, Crohn hastalığı, kistik fibroz, kronik böbrek yetmezliği, doğumsal anormallikler, örn. trakeoözofageal fistül)

PEG sistemi kullanımı için bir diğer endikasyon, kronik gastrointestinal stenoz ya da ileus varlığında mide sıvılarının ve ince barsaktaki salgıların palyatif drenajıdır. Seçim yapılmaksızın oluşturulmuş bir hasta grubunda, PEG tüpü bulunan hastaların %40’ından azında altta yatan habis bir bozukluk bulunmuştur.⁴ Yeni literatür bilgilerine göre, ana terapötik endikasyonlar selim nörolojik bozukluklar (vakaların hemen hemen %50’si) ve genellikle habis olmak üzere KBB bozukluklarıdır (vakaların yaklaşık %30’u).⁴

Agresif kanser tedavisinde (kemoterapi, radyoterapi), hasta özelinde yeterli bir beslenme stratejisi geliştirilmesi şarttır. Bu durumda, geçici katabolik metabolizma olasılığı ve ilgili olarak kilo kaybı riskinin artması nedeniyle, PEG tüpleri daha serbestçe kullanılabilir. PEG sistemiyle erken dönemde ve uygun enteral beslenme desteği uygulanmasının, hastanın haftalarca kemoterapi/radyoterapi gördüğü vakalarda, tek başına ağızdan beslenmeden daha etkili olduğu açık şekilde gösterilmiştir.^44,45 Majör kafa travması bulunan kritik hastalarda, persistan ya da ağır iyileşen vejetatif durum ya da uzun süre yoğun bakımda kalınması durumunda: Yeterli besin desteğinin sağlanması ve uzun süre nazogastrik tüple beslenmenin iyi bilinen sakıncalarının yaşanmaması için baştan PEG düşünülmelidir.⁴⁶ Bu tür tedaviden sonra, hasta iyileşip ağızdan stabil, yeterli besin alımına başlamışsa, yapay enteral beslenme kolayca sonlandırılır. Bunun da ötesinde, prospektif klinik çalışmalar açıkça göstermektedir ki, selim hastalıklarda bile kilo kaybı nadiren tam olarak geri kazanılmaktayken, PEG ile destekleyici beslenme, vakaların çoğunda, süren kilo kaybını önlemekte ve nütrisyonel durumun düzelmesini sağlayıp korumaktadır.^4,44 Bu klinik veriler, bizi, uygun hastalarda PEG ile beslemenin sağladığı ek yararlar üzerinde daha erken ve daha rahat bir tartışmaya sevk etmiştir. İki yüz on ardışık hastanın incelendiği prospektif bir klinik çalışmadan alınan Şekil 3’te, iki önemli sorun ortaya konulmaktadır: (I) Erişkin hastalar PEG yerleştirilmesinin düşünülmesinden önceki son 3 ayda ortalama 12 kilo kaybetmişlerdir (bu durum altta yatan gerek habis gerek selim hastalıkları bulunan hastalarda tamamen aynıdır) ve (II) beslenme durumundaki bu önemli bozulma çoğu vakada durdurulabilecekken, selim hastalıkları olan hastalarda bile kaybedilen ağırlığın tamamen geri alındığı ve daha önceki nütrisyon durumuna dönüldüğü son derece nadir görülmektedir.^4,44 Zamanında PEG yerleştirilmesinin çoğu vakada yararlı olduğu görülmekle birlikte, en doğru zamanlamayla ilgili genel bir kural koymak çok güçtür ve öncelikle bireysel koşullara bağlıdır.

HIV/AIDS

PEG yerleştirmek, çocuklarda ilaca uyumun artmasını sağlayabilir ve tükenmişlik sendromu bulunan AIDS’li hastalarda beslenme durumunu önemli ölçüde düzeltebilir.^47,48

Kistik fibroz

Malnütrisyon bulunan kistik fibrozlu hastaların gece PEG yoluyla beslenmesinin beslenme durumunu düzelttiği, akciğer işlevini stabilize ettiği, nazogastrik tüp kullanımına üstün olduğu ve majör yan etkilere yol açmadığı konusunda görüş birliği var görünmektedir.⁴⁹ Uzun dönemde yarar, gastrostomi öncesi pulmoner işleve bağlı olduğundan ve pulmoner işlevin iyi olması durumunda sonlanım da daha iyi olacağından,⁵⁰ PEG hastalık seyrinin erken evrelerinde yerleştirilmelidir.

Crohn hastalığı

Fistül formasyonu gibi komplikasyonlardan korkulmasına rağmen, son dönemde yayımlanan çalışmalar, Crohn hastalığında PEG uygulamasının komplikasyon sıklığını artırmadığını ve güvenli olduğunu ortaya koymuştur.^51-54 Bunun ötesinde, PEG ile beslenme desteğinin ağır büyüme geriliği bulunan çocuklarda bile yüksek derecede etkili olduğunun kanıtlanması sonucu, günümüzde, PEG ile besin desteği verilmesi, besin desteği sağlayan içeceklerin etkisiz kaldığı malnütrisyonlu Crohn hastalığı vakalarında en güvenli nütrisyon önlemi kabul edilmektedir.

Küçük çocuklar

PEG tüpleri, deneyimli uzmanlar tarafından, 3 kilodan hafif olanlar dahil, yenidoğanlara ve düşük kilolu bebeklere yerleştirilebilmektedir.⁵⁵

Mental ve fiziksel retardasyonlu çocuklar

PEG yoluyla beslenme, mental retardasyonlu çocuk ve erişkinlerde beslenme durumu ve yaşam kalitesini önemli düzeyde düzeltilebilmektedir.⁵⁶ Bununla birlikte, fiziksel deformiteler bulunduğunda (ağır kifoskolyoz), yerleştirme işlemi, deneyimli ellerde sıklıkla karmaşık ama yerinde bir uygulamadır. Yerleştirme bazen mümkün olmadığından, işlem ameliyathanede genel anestezi altında gerçekleştirilmeli ve anatomik konum endoskopik yönlendirmeyi engelliyorsa, minilaparotomi yapılmalıdır. Cerrah minilaparatomi yardımıyla mideye girdikten sonra endoskopik işlem her zamanki gibi sürdürülebilir.

İnme, nörolojik disfaji

Nörolojik bozukluklardaki disfaji durumları PEG ile yapay enteral beslenmenin en yaygın ve en bilinen endikasyonlarıdır.^4,6,7,42,43 Güvenli yutmanın değerlendirilmesi ve nütrisyonel değerlendirmenin yeterliliği, nörolojik disfaji bulunan hastalardan hangilerinin PEG için uygun olduğunun belirlenmesinde temel önem taşır. Özellikle ağızdan besin alımı yetersiz olan ve disfaji bulunan inme vakalarında, erken dönemde PEG ile beslenme yarar sağlar ve çok etkilidir; nazogastrik tüpün aksine, beslenmeye paralel olarak, yutma işlevinin yeniden kazanılmasına yönelik eğitim olanağı da mevcuttur. İnme vakalarında, yutma kabiliyeti geri döndüğünde ve komplikasyonsuz şekilde ağızdan yeterli beslenme sağlandığında PEG çıkartılabilir.

Amiyotrofik lateral skleroz

Bu hastaların çoğunda PEG kullanılır. Pulmoner işlevde kısıtlanma, başarılı yerleştirme şansını azalttığından, PEG yerleştirme kararı hastalığın erken evrelerinde alınmalıdır.⁵⁷ Akciğer işlevinde, beklenen kapasitenin %50’sinden fazla vital kapasite (VC) bulunması tavsiye edilmektedir; ancak, deneyimli ellerde, VC’si 1 lt ve PCO2 değeri 45 mmHg’dan (6,5 pKa) az olan hastalarda PEG yerleştirme anlamlı olmaktadır. Sedasyon kritik önem taşımaktadır ve hasta yukarı kalkan diyafragmayı kendiliğinden aşağı indiremeyeceğinden, işlemden sonra midenin aktif olarak söndürülmesi şarttır.

Demans

PEG yerleştirmenin en tartışmalı olduğu konu demanslı hastalardır. İleri düzeyde demansta tüp yerleştirmenin belirtilen hedefleri fonksiyonel statünün düzeltilmesi, aç kalmanın önlenmesi, hastanın daha rahat yaşamasının sağlanması, nütrisyonel düşüşün ve sonuçlarının önlenmesi, aspirasyonun önlenmesi ile bası yarası ve enfeksiyon insidansının azaltılmasını kapsar. Rasgele yöntemli, kontrollü çalışmalar bulunmamakla birlikte, son derlemelerde, bu hedeflerin gerçekleştirildiğine dair yayımlanmış hiçbir kanıt bulunmadığı sonucuna varılmıştır.^58-61 Yayımlanmış verilerin genelinde, yaşlı demanslılarda PEG ile beslenme konusunda kişiye özel, ancak eleştirel ve sınırlayıcı bir yaklaşımın benimsenmesi desteklenmektedir.^36,37,39,4

Kontrendikasyonlar

Ciddi koagülasyon bozuklukları (INR >1,5, Quick <%50, PTT>50 sn, trombositler <50.000/mm³), interpoze organ (örn. karaciğer, kalın barsak), belirgin peritoneal karsinomatoz, ciddi assit, peritonit, anoreksiya nervoza, ağır psikoz ve açıkça sınırlı yaşam beklentisi PEG/PEJ sistemi kullanımının kontrendikasyonlarıdır. ^6-8 Klinik çalışma bulunmamakla birlikte, düşük doz aspirin kullanmak PEG yerleştirme açısından kontrendikasyon kabul edilmemektedir. Son günlerde, ponksiyon alanında diyafanoskopi (endoskopi ışığının abdominal duvardan transillüminasyonu) bulunmaması artık kontrendikasyon sayılmamaktadır; iğne aspirasyon testinin (havanın önceden aspire edilmediğini havayla doldurulmuş mideye doğru sürekli aspirasyon altında 5 ml serum fizyolojik çözeltisi içeren bir şırıngayla ponksiyon uygulanması) negatif sonuçlanmasının yeterli diyafanoskopiden bile güvenli olduğu kanıtlanmıştır.⁶²Klinik çalışmalarda, hafif-orta derecede asit varlığı⁶³ ve/veya ventriküloperitoneal şant sistemi bulunmasının⁶⁴ bu koşullarda komplikasyon hızının arttığı gösterilmediğinden, PEG/PEJ tüpü yerleştirilmesi açısından artık kontrendikasyon oluşturmadığı ortaya konulmuştur. Periton diyalizi tedavisi de PEG tüpü yerleştirilmesi açısından kontrendikasyon değildir. Özellikle pediyatride, periton diyalizine başlanmadan önce yerleştirilen PEG tüpü ya da buton sistemleriyle iyi sonuçlar alındığı bildirilmektedir.^65,66 Vaka bildirileri, PRG tüplerinin gebelikte bile, komplikasyon oranlarını artırmaksızın, başarıyla yerleştirilebildiğini doğrulamaktadır.⁶⁷

Özofageal stenozlar, çok ince endoskopların geçmesini sağladıkları (doğrudan ponksiyon tekniği) ya da endoskopik dilatasyonla açıldıkları (çekme (pull) tekniği) ölçüde kontrendikasyon değildir. Özofageal tüp ya da stent yerleştirmenin (tükürüğü yutabilmeyi, istendiğinde bir şey içebilmeyi, besinleri tadılabilmeyi vb. sağlayarak yaşam kalitesini artırmak için) düşünülmesi ve eş zamanlı olarak yeterli beslenme (bu vakalarda yalnızca ağızdan sağlanması çok güçtür) desteği için PEG tüpü takılması gerekebilir. Lokal kontrendikasyon olasılıklarını dışlamak için, PEG/PEJ tüpü takılmadan önce düzenli olarak gastroskopi yapılmalıdır. Ağır erozif gastrit ya da ülser varsa, enteral beslenme tüpleri takılmadan önce iyileştirilmelidir. Ponksiyon bölgesinde yaygın tümör infiltrasyonu da lokal kontrendikasyondur. Önceden yapılmış gastrointestinal cerrahi (Billroth I ya da II rezeksiyon ya da total gastrektomi), PEG/PEJ tüpü yerleştirilmesi açısından artık kontrendikasyon sayılmamaktadır. Önceden gastrointestinal cerrahi geçirmiş hastalarda endoskopik enteral tüp yerleştirmede birincil başarı hızı bir miktar düşük olmakla birlikte, diyafanoskopi başarılıysa ve/veya iğne aspirasyon testi negatifse, işlem riskte önemli bir artış olmaksızın yapılabilmektedir.

Başlangıç muayenesi ve bilgilendirmeye dayalı onay

Endoskopiyle enteral beslenme tüpü yerleştirme, elektif invazif bir işlem olduğundan ve hukuki açıdan fiziksel yaralanma sayıldığından, yasal olarak geçerli bir onay almak şarttır.⁴¹ Hastaya verilecek bilginin niteliği ve kapsamı ile ilgili belgeleme, endoskopik girişimler ve minimum düzeyde invazif cerrahi öncesi hastalardan bilgilendirmeye dayalı onay almaya yönelik genel kılavuzlara uygun olmalıdır. Hastanın hukuki sorumluluğunun azalmış olduğu, ancak henüz yasal vasisinin bulunmadığı durumlarda, çoğu Avrupa ülkesinde onay, tıpkı diğer invazif, elektif işlemlerden önce olduğu gibi, enteral beslenme tüpünün endoskopiyle yerleştirilmesinden önce, yerel mahkemelerden alınmaktadır. Öte yandan, bu konudaki kanun Avrupa ülkelerinin birçoğunda bambaşkadır ve özel yerel yasal uygulamalar dikkate alınmak zorundadır. Hastanın işlemi kendi iradesiyle istediğinin güncel olarak belgelenemediği vakalarda, yalnızca yakın akrabalardan alınan onay yasal açıdan yeterli sayılmamaktadır.

Endoskopik tüp yerleştirmeye hazırlık olarak alınması gereken önlemler Tablo 1’de anahatlarıyla belirtilmiştir. Önce venöz kateter yerleştirilir. Bu sayede, kısa etkili bir benzodiyazepin türeviyle (i.v. 3-5 mg midazolam gibi) uygun sedasyon sağlanır. Hasta PEG işleminin en az 8 saat öncesinden aç olmalıdır. Karında yaygın tüylenme varsa, epigastirk bölge umbilikusun yukarısından tıraşlanmalıdır. İşlem sırasındaki koagülasyon durumunun şu şekilde olduğundan emin olunmalıdır: INR<1,5, Quick=>%50, kısmi tromboplastin zamanı <50 sn ve trombosit sayımı >50.000/mm³. PEG takılmasından 5 gün önce aspirin kullanımı kesilebilir; ancak, henüz klinik çalışmalarda araştırılmamış olmakla birlikte, klinik uygulamada, düşük dozda aspirin kullanan hastalarda komplikasyon riskinde artış olmaksızın PEG tüpü yerleştirilebildiği ortaya konulmuştur. H2 reseptör antagonistleri ya da proton pompası inhibitörleri gibi, mide asidi salgılanmasını etkileyen ilaçların, PEG tüpü takılmadan önce kesilmesi gerektiğini gösteren bir kanıt yoktur. Çocuklar için genel anestezi uygulama ve açlık dönemini daha kısa tutma eğilimi bulunmaktadır.

Hazırlık, antibiyotik profilaksisi

Erişkin hastalar, PEG sistemi yerleştirilmesinin en az 8 saat öncesinden aç kalmalıdır; gastrik motilite bozukluğu bulguları olan vakalarda bu süre daha uzun olmalıdır. Son dönemde, literatürde, genel profilaksi uygulaması olarak tek doz bir antibiyotik (örn. i.v. 2 g sefazolin) kullanımının enflamatuar komplikasyonlara karşı etkili koruma sağlayıp sağlamadığı konusunda karşıt görüşler bulunmaktadır (genel bilgi edinmek için bkz.).^68,69 Şimdiki halde, herhangi bir antibiyotiğin tek doz uygulanmasının klinik yarar sağladığını gösteren yayımlanmış çalışma sayısı daha fazladır,^70-75 yara enfeksiyonunun önlenmesi açısından hiçbir avantaj sağlanmadığını gösteren iki çalışma bulunmaktadır.^76,77 Ayrıca, yeni yayımlanmış bir metaanalizde,69 tek enjeksiyonluk antibiyotik profilaksisinin klinik yararları doğrulanmaktadır. Yayımlanmış çalışmaların çeşitli yönlerden eleştirilen yetersizlikleri ve görünür metodolojik zayıflıkları düşünüldüğünde, henüz kesin bir karara varılması mümkün değildir. Profilaktik antibiyotik kullanımının genel yararı konusunda görüş birliği bulunmamaktadır; bunun sonucu, 1990’ların sonunda birçok deneyimli merkez, yalnızca özellikle yüksek risk profili olan hastalara antibiyotik profilaksisi uygulamaya başlamıştır. Alman Gastroenteroloji Birliği (The German Association of Gastroenterology: DGSV, 2002’den itibaren, gözden geçirilmiş yeni kılavuzlarında artık genel antibiyotik profilaksisini tavsiye etmemektedir.⁷⁸ Öte yandan, Avrupa ve Amerika Gastrointestinal Endoskopi Dernekleri resmi kılavuzlarında, yayımlanmış çalışmaların çoğuyla^69-75 uyumlu olarak, PEG takılacak tüm hastalara tek doz intravenöz antibiyotik uygulanması tavsiye edilmektedir.^79,80

Özet olarak, hijyen koşulları sağlanarak deneyimli eller tarafından uygulandığında, PEG yerleştirmek için rutin antibiyotik profilaksisinin şart olmadığını düşünüyoruz. Ancak, kuşkulu durumlarda ya da deneyimli bir merkezde uygulanmayacaksa, antibiyotik profilaksisinin lehine karar alınmasını tavsiye ediyoruz. Hasta zaten antibiyotik tedavisi alıyorsa, tek doz profilaktik antibiyotik dozu yapmak gerekli değildir.

PEG tüpü takılmadan önce, rutin bir önlem olarak gastroskopi yapılmalıdır. Bu işlem için uygun hazırlıklar da gerçekleştirilmelidir. Muayene hasta supin pozisyondayken ve başı yana dönük şekildeyken yapılmalıdır. Mukus ya da diğer salgıların üretiminin aşırı düzeyde olduğu durumlarda mutlaka bir aspiratör bulundurulmalıdır. PEG yerleştirme işlemi steril koşullarda, standart cerrahi işlemleriyle (derinin dezenfeksiyonu, steril cerrahi örtüler, PEG yerleştirilmesi için steril eldivenler, steril pansumanlar vb.) gerçekleştirilmelidir.

Teknik

Günümüzde, çeşitli takma teknikleri ve pazarda mevcut çok çeşitli PEG sistemleri deneyimli bir endoskopi uzmanının işlemi %99’dan yüksek bir oranda başarıyla gerçekleştirmesini ve yönteme bağlı mortalite oranının %0’a yaklaşmasını sağlamıştır.^4,31,81-83 Böylesine yüksek bir başarı, yerleşmiş teknik standartların karşılanması ve iyi bilinen kontrendikasyonların gözlemlenmesine bağlıdır.^4,29,81-85 Daha önce mide cerrahisi (Billroth I ve II rezeksiyonu, total gastrektomi, vb.) uygulanmış hastalarda başarı oranı yalnızca küçük bir oranda düşüktür.^81,86 Bir PEG tüpü, içinden çekme (pull through) (“çekme” tekniği), Seldinger tekniği (“itme” tekniği) veya doğrudan ponksiyonla yerleştirilebilir. Telin çekilmesi tekniği en kolay , en güvenli ve klinik uygulamada en sık kullanılan tekniktir; bunu doğrudan ponksiyon yöntemi izler. Genel bir kural olarak, çocuklarda bile, geniş lümenli (en az 15 Charriere) PEG tüplerinin kullanılması tavsiye edilir; çünkü daha küçük çaplı tüplerin kullanımında pıhtılaşma oranı daha yüksektir. Prospektif çalışmaların sonuçlarına göre, standart çekme yöntemiyle PEG yerleştirme yaklaşık 12 dakika sürmektedir.⁴ Telin içeriden çekilmesi yönteminde, diyafanoskopi ya da iğne aspirasyon testiyle (yukarıya bakınız), ponksiyon yeri distal korpus bölgesinde anterior mide duvarının gastroskopik monitörizasyonuyla işaretlenir. Yeterli lokal anestezi (çocuklarda, yerleştirme sonrası lokal ağrının giderilmesi için bupivakain gibi uzun etkili lokal anestetikler tercih edilmelidir) ve uygun başlangıç insizyonundan sonra (tüp boyutuna bağlı olarak yaklaşık 8 mm), ponksiyon kanülü, endoskop kontrolü eşliğinde, önceden havayla tam olarak şişirilmiş olan mideye sokulur. Yukarıda belirtildiği gibi, mide aspirasyonu sırasında (iğne aspirasyon testi) 5 ml serum fizyolojik içeren bir enjektörle iğne ponksiyonunda (önceden hava aspirasyonu olmaksızın) sorun çıkmadığı kabul edilirse, ponksiyon yerinde diyafanoskopinin bulunmaması, artık işlem için bir kontrendikasyon sayılmamaktadır.⁶² Bir sütür teli ya da kılavuz tel kanül kılıfının içinden mideye gönderilir, endoskopi uzmanı tarafından biyopsi forsepsiyle yakalanır ve gastroskopla birlikte ağızdan çıkarılır. Telin kıvrımı PEG tüpünün ponksiyon yerinden dışarı çıkacak ucuna sıkıca bağlanıp sürekli traksiyon uygulanarak, özofagus ve mideden geçirilerek ponksiyon yerinden dışarı çıkarılır. Tel çekilirken mukozanın zarar görmesini engellemek için, pozisyon verilirken, tüpün konik ucu, mide içindeki ucuna kilitlenene kadar kanül kılıfının ponksiyon kanalında kalması sağlanmalıdır. PEG tüpünün pozisyonlanmasının komplikasyonsuz gerçekleştirildiği varsayılırsa, ileri gastroskopi ya da radyografi yardımıyla yerleştirmenin doğrulanması gereksizdir.⁸⁷

En yaygın komplikasyondan (yara enfeksiyonu) kaçınmak için şu genel önlemler alınmalı ve rutin uygulamanın bir parçası haline getirilmelidir: Ponksiyon yerindeki insizyon yeterince geniş (8 mm) olmalıdır; böylece tüp, deride basınca bağlı lezyonlara ve iskemiye neden olmaz; dış sabitleme plakasının altında nemli bir kavite oluşmasını önlemek ve ayrıca hareketi azaltmak için bir Y-kompres kullanılmalıdır; lokal iskeminin tetiklenmemesi için dış sabitleme plakası tüpü yerinde tutmalı, ancak stoma kanalı üzerinde bir gerilime neden olmamalı ve tüpün en az 5 mm serbest hareketine izin vermelidir.

Bakım

Bugünkü deneyimimiz ışığında, yeni takılan PEG sisteminin karın duvarına daha iyi uyum sağlaması için, ilk 24 saatte traksiyon uygulanmasına ilişkin önceki tavsiyelerin hiçbir haklı yönü bulunmamaktadır. Aksine, uygulanan gerilim fazla ve uzun süreliyse, iskemi oluşmasına ve dolayısıyla yara iyileşmesi komplikasyonları ve enfeksiyon riskinin artmasına yol açar. Yeterli adaptasyonu sağlamak için, başlangıçta gece boyunca dış sabitleme diskine gerilime neden olmayacak şekilde çok hafif traksiyon uygulanmalıdır. Bundan sonra, dış sabitleme plakasının altına Y-kompres geçirildiğinde, tüpün en az 5 mm serbestçe hareket edebildiğinden emin olunmalıdır.

İlk pansuman değişimi PEG yerleştirilmesinin ertesi sabahı uygulanmalıdır. Stoma kanalında granülasyon oluşana kadar (genellikle 1-7 gün) steril pansumanın her gün değiştirilmesi ve lokal dezenfeksiyon sağlanması tavsiye edilir. Pansuman çıkarılmalı, sabitleme plakası açılmalı ve tüp oluktan çıkarılmalıdır. Ardından eldivenler çıkarılır, eller dezenfekte edilir ve yeni eldivenler giyilir. Yara bölgesi incelenir (kanama, eritem, sekresyon, endürasyon, alerjik deri reaksiyonları, vb.), temizlenir, dezenfekte edilir ve tam olarak kurutulur. Adhezyonları önlemek için (gömülmüş tampon sendromu, aşağıya bakınız) tüpün ventral yönde yaklaşık 2-3 cm itilmesi ve iç sabitleme parçasının direnci hissedilene kadar dikkatle geri çekilmesi gerekir. Ardından, tüpün altına bir Y-kompres uygulanıp dış sabitleme plakası en az 5 mm serbest hareket edecek şekilde sabitlenir ve steril bir pansuman uygulanır.

İlk yara iyileşmesinden sonra, 2-3 günde bir yara temizlenmeli ve pansuman uygulanmalıdır. Yaranın etrafına basit bir flasterle pansuman uygulamak mümkündür. İlk yara iyileşmesinden sonra (PEG takılmasından 1-2 hafta sonra) sabun ve suyla yıkama ya da duş alma mümkündür; yıkanmadan önce pansumanlar mutlaka çıkarılmalı, bölge yıkanarak sabundan arıtılmalı ve yeni bir pansuman uygulanmadan önce tüp iyice kurutulmalıdır.

Tüp yoluyla besin ya da ilaç verilmesinden sonra, tüp yaklaşık 40 ml içme suyu ya da karbonatsız maden suyu püskürtülerek (flush) yıkanmalıdır.

PEG sistemi takılan bir hastanın ileri bakımının bir parçası olarak, hastaya özel bir nütrisyon planı (hastanın günlük kalori ve sıvı gereksinimleri, uygun nütrisyon sıvısının seçimi, vb.) hazırlanması gerekir; gerektiğinde hasta ve yakınları tüpün bakımı ve besinin tüp yoluyla verilmesi konusunda eğitilmelidir. Bu arada, hastanın gelecekteki tedavisi ve evde bakımına yönelik önlemler düzenlenmeli ve koordine edilmelidir. Serebrovasküler hastalığı bulunan hastalar için, konuşma ve lisan terapistleri tarafından yapılan rutin izlemeler, yutma işlevi tam oral beslenmeye ve PEG tüpünün çıkarılmasına izin verecek derecede gelişen hastaların (başlangıçta PEG ile beslenmesi gereken inme vakalarının yaklaşık %25’i) belirlenmesini kolaylaştırır.

Malzeme yorgunluğunu önlemek için C-klempinin yönü her gün değiştirilmeli ya da gerekmiyorsa açık bırakılması tercih edilmelidir. Tüpün ucu, su ve küçük bir fırçayla her gün temizlenmelidir. Uzun süre total parenteral nütrisyon uygulanan bir hastada enteral nütrisyonun çok hızlı uygulanması, aşırı büyük hacimde besinin bolus uygulanması, besinin çok soğuk ya da çok sıcak verilmesi, sıvı eksikliği, diyet lifinin yeterince verilmemesi ve hastaya uygun olmayan besin preparatının verilmesi tüple enteral beslenmede, hastanın belirgin ölçüde rahatsızlığına neden olabilecek yaygın hatalardır. PEG tübü takılması ve bakımı için öneriler Tablo 1’de özetlenmiştir.

Tablo 1: Enteral tüp sisteminin endoskopik olarak takılmasından önce yapılacak hazırlıklar ve sonraki bakım

Komplikasyonlar

Mevcut literatür bilgisine göre, enteral beslenme tüplerinin endoskopik yöntemle yerleştirilmesinden sonra görülen komplikasyon oranının, farklı komplikasyon tanımlarına bağlı olarak, %8-30 aralığında olduğu tahmin edilmektedir. Vakaların yaklaşık %1-4’ünde tedavi gerektiren ciddi komplikasyonlar gelişir.^{4,29,34,43,81-83,85,88-90} Yukarıda belirtilen kontrendikasyonların bulunması durumunda,perforasyon, ciddi abdominal kanama ya da peritonit gibi cerrahi girişim gerektiren akut ve şiddetli komplikasyonlar, vakaların %0,5’inden çok daha azında gelişir.

En sık gelişen komplikasyon lokal yara enfeksiyonudur (vakaların yaklaşık %15’inde). Dış stoma kanalının çevresinde 5 mm’den küçük kızarıklıklar sık görülür. Bunlar büyük ölçüde harekete bağlı gelişir ve yara enfeksiyonu bulgusu olmaları şart değildir. Başlangıçtaki günlük pansuman değişimi sırasında yara incelenmeli ve kızarıklığa dikkat edilmelidir. Enfeksiyonların çoğu peristomal formu, antiseptik önlemler ve pansumanların steril şartlar altında her gün değiştirilmesiyle kolayca tedavi edilebilir. İnatçı lokal enfeksiyonlar, mikrobiyolojik inceleme için sürüntü alındıktan sonra, antibiyotiklerle de tedavi edilmelidir. PEG sistemi takılmasından sonra pnömoperitonyuma ilişkin radyolojik kanıtlar çok sık gözlenir. Literatürde bildirildiğine göre,^91-93 PEG tüpünün takılmasından sonra pnömoperitonyum görülme sıklığı %50’den fazladır; bununla birlikte, istenmeyen sonuçlara yol açtığına dair kanıtlar bulunmadığı için pnömoperitonyum bir komplikasyon sayılmamaktadır. Pnömoperitonyum ve karın ağrısı görülen vakalarda bile, hasta önce konservatif olarak tedavi edilmelidir; çünkü şiddetli vakalar çok enderdir ve gereksiz birçok incelemenin yapıldığı bildirilmiştir.^43,91-93

Enteral beslenme tüpünün endoskopik yerleştirilmesinden sonraki ilk günlerde, hastaların, peristomal karın ağrısı, ateş (bazı durumlarda geçici lökositozla birlikte) ya da ara sıra granülasyonun oluştuğu ponksiyon kanalından mide içeriğinin geçici olarak sızması gibi yakınmaları olabilir. Mide içeriği sızıyorsa, “keyhole” pansuman olarak “hidrokolloid wafer” kullanımıyla derinin korunması önemlidir. PEG tüpünün yerleştirilmesinden sonra uzun dönemde görülebilecek komplikasyonlar tüp oklüzyonu, tüpte porozite ve kırılmaya bağlı olarak tüpten ya da tüp birleşiminden sızıntı, selülit, ekzema ya da hipergranülasyon dokusu (proud flesh) gelişimidir. Bu uzun dönemli olabilecek komplikasyonların çoğunun gelişmesi, yalnızca takılan tüp sistemine verilen bakımın kalitesine bağlıdır ve uygun önlemler alınırsa etkili biçimde önlenebilir. Çekme yönteminin kullanılmasıyla ilişkili şekilde, oklüzyona neden olan proksimal tümörlerin varlığına bağlı olarak ponksiyon yerinde kontakt kanserinin bulunduğu 16 vaka bildirilmiş; ancak çok ender görülen bu vakaların hiçbirinde, bunun yaşamı kısıtlayıcı bir etmen olduğu kanıtlanmamıştır.⁹⁴

Gömülmüş tampon sendromu ender olarak gelişen bir komplikasyondur ve bilindiği kadarıyla tüpün yerleştirilmesinden sonra yeterli bakımla önlenir (yukarıya bakınız). Bununla birlikte, gömülmüş tampon sendromu gelişirse, hemen hemen tüm vakalarda, iğne uçlu sfinkterotomla endoskopik yöntemle çıkarılabilir.^89,95,96

PEG sisteminin çıkarılması

Günümüzde PEG tüpleri profilaksi amaçlı ve geçici önlem olarak sık kullanıldığı için, tüpün çıkarılması işlemi de sık uygulanmaktadır. Bazı merkezlerde PEG tüpleri %20-30’a varan oranlarda çıkarılmaktadır.⁴ Klinik çalışmalarda, PEG sistemlerinin erişkinlerde basitçe dış kateter kesilerek ve iç sabitleme plakasının doğal rotasında vücuttan geçmesine izin verilerek komplikasyona yol açmadan çıkarılabileceği gösterilmiştir;^97,98 ancak, sabitleme diskinin endoskopi altında bir “snare” ile tutlarak çıkarılması tavsiye edilir; çünkü operasyon gerekebilen, hatta ölümcül sonlanıma yol açabilen çok sayıda ileus vakası mevcuttur.^99,100 Çocuklarda, PEG tüpleri endoskopi altında herhangi bir yöntemle çıkarılabilir. Yeni araştırmalarda, PEG sisteminin çıkarılmasının hemen ardından hastaların ağızdan beslenebileceği ve dışarıdan steril bir kompresle kapatıldığında, ponksiyon kanalının hızla iyileştiği gösterilmiştir. İlk yerleştirmeden sonraki 10 gün içinde peritonit gibi lokal komplikasyonların riski daha yüksek olabileceği için, PEG tüpünün çıkarılmaması tavsiye edilir.

Günümüzde, piyasada iç sabitleme diski dışarıdan serbestleştirilebilen PEG sistemleri mevcuttur. Bu sistemler endoskopi gerektirmeden perkütan yolla kolayca çıkarılabilir. Bu tür PEG sistemleri, başlangıçtaki nütrisyonel durumu kritik olan hastalarda planlanan kemoterapi ya da radyasyon terapisi sırasında sıklıkla olduğu gibi, tüple ek enteral beslenmenin yalnız geçici olarak gerektiği vakalar için özellikle uygundur ve klinik olarak endikedir.

PEG tüp sisteminin dayanıklılığı öncelikle dikkatli kullanılmasına bağlıdır. Tüp sistemini düzenli aralıklarla değiştirmek gerekmez. Uygun kullanılması halinde, PEG tüpleri vücutta (in situ) 10 yıl ve daha fazla kalabilir.

Klinik değer, yaşam kalitesi

PEG yoluyla besleme, habis hastalığı bulunan hastaların ya da selim durumların tedavisinde ayrı bir klinik değer taşır. Öngörülebilir bir dönem için (2-3 haftayı aşan dönemlerde), ağızdan beslenmesi günlük sıvı ve kalori gereksinimlerini belirgin ölçüde karşılamayacak hastalarda, PEG sistemi yoluyla verilen beslenme desteği, bozukluğun düzelmesi için gereken enerjiyi sağlar ve hastanın, iştahsızken ya da yutma işlevi güvenli değilken yemek veya içmek zorunda kalmaksızın oral yoldan olabildiğince beslenmesine izin verir. Kas yorgunluğu ya da güçsüzlük nedeniyle yemek yerken tıkanan hastaların ek olarak PEG yoluyla beslenmesi, yeterli miktarda yeme zorunluluğunu ortadan kaldırır. Radyoterapi/kemoterapi alan, nütrisyonel durumu sınırda veya bozuk hastalara doğru bir beslenme rejimi uygulanması önemlidir. Hastanın tedavi toleransını artırmak, komplikasyon ve hastaneye yatırılma oranını azaltmak ve yaşam kalitesini korumak için, hastanın özel durumuna göre, enteral tüple geçici olarak beslenmenin desteklenmesi düşünülmelidir.^44,45 PEG takılmasından önceki haftalarda beslenme gereksinimlerini karşılayamayan hastalarda, “refeeding” sendromunu önlemek amacıyla, beslenme desteği biyokimya parametrelerinin izlenmesi eşliğinde kademeli olarak başlatılmalıdır. Prospektif klinik çalışmalarda, altta yatan bozukluğun selim olduğu hastalarda bile şiddetli sıvı kaybının ardından hastaların çoğunda nütrisyonel durumun geri kazanılamadığı açıkça kanıtlanmıştır (Şekil 3);^4,44 bu nedenle, erken dönemde PEG yoluyla destekleyici enteral beslenmenin düşünülmesi önemlidir.

Uzun dönemli prospektif klinik çalışmalarda, PEG sistemi kullanan hastaların enteral nütrisyonu sübjektif olarak kabullenmelerinin ve toleranslarının mükemmel olduğu gösterilmiştir.^4,5 PEG sistemi takılmasından üç ay sonra gerçekleştirilen prospektif bir çalışmada, hastaların %80’inden fazlası standart PEG yöntemiyle tüple beslenmeye dört puanlı bir ölçekte en yüksek skoru vermiştir.⁴ Yine prospektif klinik çalışmalarda, PEG tüpüyle uygulanan enteral beslenmenin hastaların yaşam kalitesini anlamlı ölçüde iyileştirdiği gösterilmiştir.^5,101,102 Yüz elli beş hastanın seçim yapılmaksızın ardışık olarak katıldığı uzun dönemli prospektif bir çalışmada, bilinci açık olan ve olmayan hastaların yanı sıra, altta yatan bozukluğu selim ve habis olan hastalarda da, PEG yoluyla beslenme sonrasında yaşam kalitesinde anlamlı iyileşmeler görülmüştür.⁵ Öte yandan, bakım evlerinde ve yaşlı erişkinlerle gerçekleştirilen çalışmalarda, tüple beslenen hastalarda kırılganlık ve bağımlılık tablosu gözlenmiştir.^101,103

Daha önce de belirtildiği gibi, yerleşmiş tıbbi ve etik endikasyonlar ve kontrendikasyonlar ışığında PEG beslenmesine uygun hastaların dikkatle seçilmesi önemlidir. Yaşam kalitesi yönünden, yaşlı hastalarda ve kompleks, şiddetli komorbiditelerin bulunduğu hastalarda bireysel kazanımların düşük olması bekleneceğinden,PEG tüpüyle beslenme için bireysel endikasyonların bu hastalarda daha dikkatle ele alınması gerekir.^101,103

Son gelişmeler

Günümüzde, enteral beslenme tüpünün perkütan yolla yerleştirilmesi için rutin olarak kullanılan endoskopi tekniğine ek olarak, standardı belirlenmiş birçok farklı yöntem ve teknik geliştirilmiştir: laparoskopi (PLG, PLJ), sonografi (PSG, PSJ), floroskopi (PFG, PFJ) ve cerrahi (NCJ, Witzel ya da Stamm fistülü). Son birkaç yılda, klinik çalışmalarda edinilen bulgular ışığında, işlemin farklı birçok basamağı basitleştirilmiş ya da çıkarılmıştır: PEG sisteminin komplikasyonsuz yerleştirilmesinden sonra rutin radyolojik ya da endoskopik kontrol artık gerekli değildir; PEG sisteminin yerleştirilmesinin ardından 1-2 saat içinde tüple beslenmeye başlanabilir; ^104-107 rutin antibiyotik profilaksisi tüm vakalarda zorunlu değildir; PEG tüpünün yerleştirilmesinden önce mide asidi sekresyonu inhibitörlerinin kesilmesi gerekli değildir; PEG tüpünün endoskop eşliğinde çıkarılmasından hemen sonra hasta ağızdan beslenebilir; PEG sisteminin dayanıklılığı birinci derecede tüp sisteminin bakımına bağlıdır ve hastalar aynı PEG sistemini komplikasyonsuz olarak 10 yıldan fazla kullanabildiği için PEG tüpünün rutin olarak takılıp çıkarılması gerekmez.

Diyafanoskopinin bulunmaması, hafiften orta şiddete kadar assit, Crohn hastalığı, ventriküloperitoneal şant, periton diyalizi ya da bağışıklık baskılayıcıların eşzamanlı kullanımı gibi bugüne kadar kontrendikasyon sayılan durumlar artık kontrendikasyon kabul edilmemektedir. Aksine, malnütrisyonlu ve büyüme geriliği bulunan genç hastalarda Crohn hastalığı, oral önlemlerin yeterli olmadığı durumlarda, PEG tüpü yoluyla uzun süreli beslenme tedavisi için hedefe yönelik yerleşmiş bir endikasyondur.

Yorumlar

PEG kullanımının birincil olarak, esasen habis hastalıkların ileri evreleriyle ilişkili olduğu şeklindeki önceki görüşümüz, son zamanlarda yayımlanan birçok klinik çalışmayla uyumlu olarak, altta yatan farklı hastalıkları bulunan çok çeşitli hastalarda erken dönemde PEG kullanımına geçilmesini destekleyecek biçimde değişmiştir. İlerlemiş kanserliler, son evre hastalığı bulunanlar ya da ilerlemiş demans hastaları, PEG tüpleriyle yapay beslenme için genellikle uygun adaylar değildir. Yayımlanan tüm veriler, böyle hastalarda PEG yoluyla beslenme için kişiye özel, ancak eleştirel ve kısıtlayıcı bir yaklaşımı desteklemektedir. PEG takılması ve PEG yoluyla beslenme, modern cihazların kullanılması ve yerleşik standartlara uyulması şartıyla, deneyimli ellerde güvenli ve oldukça etkili bir işlemdir. Bununla birlikte, birçok vaka kendine özel nitelikler taşıdığından, karar vermek halen güçtür. Prospektif klinik çalışmalarda, kılavuzların, hasta seçiminin doğruluğunu artırmaya yardımcı olduğu ve PEG yerleştirilmesinin tıbbi yönden uygunluğu kararının verilmesinde (ve buna bağlı olarak sonlanımın iyileşmesinde) etkin bir rol oynadığı görülmüştür.¹⁰⁸

Endoskopi kılavuzluğunda yerleştirilen bir tüp sistemiyle uygulanan enteral beslenme verimli, yüksek derecede etkili ve kullanılması kolay bir tekniktir; düşük oranda komplikasyona neden olduğundan ağızdan yeterli besin alamayan hastaların enteral yoldan yeterli düzeyde beslenmesine olanak verir. Klinik çalışmalarda, hastalar tarafından yüksek oranda kabul gördüğü ve bu hastaların nütrisyonel durumunda ve genel iyilik halinde belirgin düzelmelere neden olduğu gösterilmiştir. Nütrisyonel durumun bozulmasının önlenmesi ve hastaların genel yaşam kalitesinin iyileştirilmesi amacıyla, beslenme için bir enteral tüp sisteminin kullanılması ya da kullanılmaması kararı, çok erken bir evrede verilmelidir ve yukarıda söz edilen kriterleri karşılayan, uygun hastalarda bu karar daha sık olumlu olmalıdır.